1. La conexión entre los sofocos, los estrógenos y los huesos
Durante la perimenopausia, los niveles de estrógenos fluctúan y, finalmente, disminuyen. Estos cambios afectan a diferentes sistemas del organismo: la regulación de la temperatura corporal, el sueño, el estado de ánimo, el metabolismo y también el tejido óseo.
Los estrógenos desempeñan una función esencial en el mantenimiento de los huesos. Entre otras acciones, limitan la actividad de los osteoclastos, las células responsables de reabsorber el tejido óseo. Cuando disminuye su efecto protector, la resorción ósea puede superar a la formación de hueso nuevo.
El resultado es una pérdida progresiva de densidad mineral ósea que, en determinadas mujeres, puede conducir a osteopenia, osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas.
La pérdida ósea no comienza necesariamente cuando desaparece la menstruación por completo. Puede acelerarse durante la transición menopáusica, especialmente alrededor de la última menstruación.
¿Por qué aparecen los sofocos?
Los sofocos y los sudores nocturnos, conocidos como síntomas vasomotores, se relacionan con cambios en los mecanismos cerebrales que regulan la temperatura corporal. La disminución de estrógenos modifica la actividad de circuitos hipotalámicos implicados en esta regulación, incluidos los relacionados con la señalización de la neuroquinina B.
Por eso, una pequeña variación de la temperatura corporal puede desencadenar una sensación intensa de calor, sudoración, enrojecimiento y, en ocasiones, palpitaciones.
Aunque los sofocos y la pérdida de masa ósea pueden coincidir durante la menopausia, no debemos afirmar que los sofocos causan osteoporosis. Son fenómenos diferentes que pueden compartir un contexto hormonal y otros factores de riesgo.
2. ¿Qué han demostrado los estudios científicos?
El estudio SWAN: una posible señal de alerta
El Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) es uno de los grandes estudios longitudinales dedicados a comprender los cambios que experimentan las mujeres durante la transición menopáusica.
En un análisis de 2.213 mujeres, publicado en 2009, los investigadores observaron que la presencia de síntomas vasomotores se asociaba con una menor densidad mineral ósea en determinadas etapas de la transición menopáusica.
Entre las mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores, la densidad ósea era, en promedio, algo menor en la columna lumbar y la cadera que en aquellas sin estos síntomas. También se observaron diferencias en el cuello femoral en algunas mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas.
Estos resultados son interesantes porque sugieren que la relación entre los síntomas menopáusicos y la salud ósea puede aparecer antes de lo que tradicionalmente se pensaba.
Sin embargo, hay una distinción importante: se trata de una asociación observacional. El estudio no demuestra que los sofocos provoquen pérdida ósea ni que todas las mujeres con sofocos tengan osteoporosis.
Referencia: Crandall et al., Presence of vasomotor symptoms is associated with lower bone mineral density: a longitudinal analysis, 2009.
¿Todos los estudios encuentran la misma relación?
No. La evidencia no es completamente uniforme.
Un estudio longitudinal publicado en 2014, realizado en mujeres posmenopáusicas, no encontró diferencias significativas en la densidad mineral ósea de la columna lumbar y la cadera según la presencia o gravedad de los sofocos.
Estas diferencias entre investigaciones nos recuerdan que los sofocos no son un marcador diagnóstico de osteoporosis. La edad, el tiempo transcurrido desde la menopausia, la composición corporal, la genética, la actividad física y otros factores pueden influir en los resultados.
La conclusión más prudente es que los síntomas vasomotores pueden aportar información sobre el contexto de salud de una mujer, pero deben interpretarse junto con sus antecedentes y sus factores de riesgo individuales.
3. Los grandes ensayos clínicos: ¿puede la terapia hormonal proteger los huesos?
Una de las preguntas más relevantes es si la terapia hormonal de la menopausia puede aliviar los sofocos y, al mismo tiempo, ayudar a conservar la masa ósea.
La respuesta es sí: existe evidencia sólida de que la terapia hormonal sistémica reduce los síntomas vasomotores y previene la pérdida ósea mientras se utiliza. También se ha demostrado una reducción de las fracturas en los ensayos clínicos, aunque el balance global entre beneficios y riesgos depende de las características de cada mujer.
Women's Health Initiative (WHI)
El programa Women's Health Initiative incluyó grandes ensayos aleatorizados que evaluaron tratamientos hormonales en mujeres posmenopáusicas.
Los ensayos demostraron que los tratamientos hormonales estudiados reducían las fracturas. Sin embargo, también identificaron riesgos que variaban según la formulación utilizada, la edad, el momento de inicio y los antecedentes médicos.
Es importante recordar que gran parte de los resultados más conocidos del WHI proceden de mujeres tratadas con estrógenos equinos conjugados orales, solos o combinados con acetato de medroxiprogesterona. No deben extrapolarse automáticamente a todas las formulaciones actuales, como el estradiol transdérmico combinado con progesterona micronizada.
Tampoco sería correcto concluir que la terapia hormonal es apropiada para todas las mujeres únicamente porque protege los huesos.
¿Qué nos dicen las recomendaciones actuales?
La posición de The Menopause Society, publicada en 2022, reconoce la terapia hormonal como el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores y confirma su capacidad para prevenir la pérdida ósea y reducir el riesgo de fractura.
En general, el balance beneficio-riesgo es más favorable en mujeres sanas menores de 60 años o que se encuentran dentro de los diez años posteriores al inicio de la menopausia, siempre que tengan síntomas molestos u otra indicación apropiada y no presenten contraindicaciones.
Cuando el tratamiento se inicia a mayor edad o más de diez años después de la menopausia, el balance puede ser menos favorable debido al aumento de los riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular, ictus y tromboembolismo, entre otros.
La decisión debe ser individualizada y revisarse periódicamente.
4. ¿Cuándo está indicada la terapia hormonal de la menopausia?
La terapia hormonal no debe prescribirse de forma automática por tener sofocos, ni únicamente para prevenir el envejecimiento o todas las enfermedades asociadas a la edad.
Puede considerarse especialmente en los siguientes escenarios:
Sofocos y sudores nocturnos moderados o intensos: cuando afectan al sueño, al bienestar, a la concentración o a la calidad de vida.
Menopausia precoz o insuficiencia ovárica prematura: en ausencia de contraindicaciones, la sustitución hormonal suele estar indicada hasta aproximadamente la edad habitual de la menopausia, con las adaptaciones clínicas necesarias.
Mujeres con riesgo de pérdida ósea: la terapia puede ser una opción cuando también existe una indicación menopáusica y el perfil individual de beneficios y riesgos es favorable.
Síntomas genitourinarios: la sequedad vaginal, el dolor durante las relaciones sexuales y otros síntomas pueden beneficiarse de tratamientos locales, como el estrógeno vaginal a dosis bajas, cuando están indicados.
La presencia de osteoporosis establecida o de un riesgo elevado de fractura requiere una evaluación específica. En algunas mujeres serán preferibles tratamientos dirigidos directamente a la osteoporosis, como los bisfosfonatos u otras terapias autorizadas, en lugar de utilizar terapia hormonal sistémica como única estrategia.
¿Qué formulaciones se pueden utilizar?
La elección depende de los síntomas, la edad, los antecedentes y las preferencias de la mujer.
El estradiol transdérmico, en gel o parche, permite administrar estrógenos a través de la piel. Esta vía evita el primer paso hepático y puede asociarse con un menor riesgo de tromboembolismo venoso que la vía oral, aunque el riesgo individual no desaparece.
Si la mujer conserva el útero, el estrógeno sistémico debe acompañarse de una protección endometrial adecuada, habitualmente con un progestágeno. Una opción es la progesterona micronizada, según la pauta y la valoración clínica.
Después de una histerectomía total, en general puede utilizarse estrógeno sin progestágeno, si no existen otras circunstancias que lo desaconsejen.
No existe una pauta universal: la dosis debe ser suficiente para el objetivo terapéutico, utilizando la menor dosis eficaz cuando corresponda, sin olvidar que la protección ósea depende también de la dosis, la adherencia y el tiempo de tratamiento.
¿Cuándo no debe iniciarse sin una valoración especializada?
Entre las situaciones que requieren especial precaución o pueden contraindicar la terapia hormonal sistémica se encuentran determinados antecedentes de cáncer hormonodependiente, tromboembolismo venoso, ictus, enfermedad coronaria, enfermedad hepática activa o sangrado vaginal no explicado.
La valoración debe incluir los antecedentes personales y familiares, el riesgo cardiovascular y trombótico, el estado mamario, el sangrado uterino y las preferencias de la mujer. En caso de antecedentes oncológicos, la decisión debe coordinarse con el equipo especializado correspondiente.
La terapia hormonal puede ser una herramienta valiosa, pero no sustituye la evaluación clínica ni las medidas de prevención de fracturas.